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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 09:00 ゲート - 09:10 玉原湿原 - 09:25 1194m地点 - 10:25 尼ヶ禿山 - 11:05 1194m地点 - 11:20 玉原湿原 - 11:35 1194m地点 - 11:55 長沢三角点鞍部 - 12:10 ブナ平 - 12:30 ゲート | | 計画書の提出先・場所 | 沼田警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, 長袖シャツ, ウィンドシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 水筒, 行動食, スマホ, カメラ, 傘, ヘッドライト, サバイバルシート, 保険証, 筆記用具 |
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