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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 05:00 平ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 平ヶ岳登山口 - 05:42 前坂 - 06:38 下台倉山 - 07:20 台倉山 - 08:02 白沢清水 08:12 - 09:15 池ノ岳 - 09:43 平ヶ岳 10:03 - 10:38 玉子石分岐 - 10:42 玉子石 10:52 - 10:55 玉子石分岐 - 11:09 池ノ岳 - 11:44 白沢清水 - 12:26 台倉山 12:36 - 13:11 下台倉山 - 13:46 前坂 - 14:14 平ヶ岳登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 平ヶ岳登山口 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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