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| 集合場所・時間 | ・修善寺5番8:15→9:00天城峠(1300円)
船原峠口16:02→16:33修善寺
・船原峠口17:08→17:38修善寺(1040円)
船原峠口18:08→18:38修善寺
| 行動予定
（自由記述） | ×0.67 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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