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| 集合場所・時間 | 07:00 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 上日川峠 - 07:30 小屋平 - 08:40 石丸峠 - 09:50 小金沢山（雨沢ノ頭） 10:10 - 10:45 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 11:05 - 11:45 小金沢山（雨沢ノ頭） - 12:35 石丸峠 - 13:05 大菩薩峠 - 13:40 富士見山荘跡 - 13:45 福ちゃん荘 - 14:05 上日川峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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