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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 2/11：橿原市内：オークワ 橿原畝傍店 AM5：00 | 行動予定
（自由記述） | 7：00母公堂稲村登山口-12：00山上辻-13：00稲村ヶ岳山頂〜（休憩・下山）〜16：00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 状況しだいで引き返し | | 注意箇所・注意点 | 前爪ありアイゼン・ピッケル・ワカン・ハーネス・ザイル携行
| | 食事 | 各自、お酒少々 | | 計画書の提出先・場所 | 天川村駐在所 | | その他 | 車２台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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