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| 山行目的 | 草津白根山を滑る | | 集合場所・時間 | 午前８時に宿泊地集合 | 行動予定
（自由記述） | ゲレンデトップー御釜ー草津白根山ー山田峠ーゲレンデ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時・強風時は中止
ゲレンデ滑走 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策・視界不良時はぐれないよう
火山性の有毒ガスに注意。風が無い場合は御釜はパス | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ乗り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
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ゾンデ |
１ |
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ビーコン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ジェットボイル |
１ |
ガス |
ヘッドランプ |
１ |
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メット |
１ |
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ストック |
１ |
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ツェルト |
１ |
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スコップ |
１ |
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地形図 |
１ |
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行動食 |
１ |
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非常食 |
３ |
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コンパス・高度計 |
１ |
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サーモス |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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