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| 集合場所・時間 | 4:00自宅発-7:30大丸温泉駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 8:00大丸温泉駐車場-峠の茶屋駐車場-10:30茶臼岳山頂
休憩
10:30茶臼岳山頂-11:00牛ヶ首（峰の茶屋避難小屋近くから）-11:30姥ヶ平
12:30峠の茶屋駐車場-13:30大丸温泉駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 姥ヶ平を中止する。 | | 食事 | カップスープ、ドライフルーツ | | 計画書の提出先・場所 | 大丸駐車場の登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
GPS |
笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
1L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
322 or 1030 |
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