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| 山行目的 | 雪山登山 | | 行動予定 | 中ノ湯温泉 07:00 - 07:19 焼岳登山口 - 09:29 広場 - 11:11 北峰分岐 - 11:19 焼岳（北峰） - 11:24 北峰分岐 - 12:20 広場 - 13:38 焼岳登山口 - 13:50 中ノ湯温泉
| | その他 | 中の湯温泉旅館に車あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, 手ぬぐい, カメラ, ヘルメット |
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