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| 山行目的 | 雪山歩き | | 集合場所・時間 | 渋川5時30分 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:27 -> 06:53 阿寺山登山口 07:01 -> 10:13 阿寺山 11:04 -> 12:52 阿寺山 -> 14:10 阿寺山登山口 14:17 -> 14:31 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 雪溶け、天候、体調次第で引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン、ストック、ワカン | | 共同装備品 | スコップ、ガスストーブ、ツェルト |
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