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| 行動予定 | 蓬橋バス停 06:00 - 06:06 荒沢山南尾根取付 - 10:42 荒沢山 - 12:37 足拍子岳 - 15:51 蓬橋バス停
| 行動予定
（自由記述） | 所沢駅に28日（土）21:00集合し、土樽駅まで移動。仮眠を取り、翌朝から取り付く。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬季登山装備（アウターシェル、グローブ、アイゼン、ピッケル）, 登攀道具（ヘルメット、ハーネス、確保器、PAS、スリング、カラビナ）, 食糧、水 | | 共同装備品 | 60mシングルロープ1本 |
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