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| 山行目的 | 無雪期PH | | 集合場所・時間 | 車両2台利用の縦走計画のため、要相談 | 行動予定
（自由記述） | 6:30 新見峠登山口 - 7:20 前目国内岳 8:00 989m地点 9:00 目国内岳 9:30 パンケメクンナイ湿原 10:15 雷電・目国内分岐 11:30 幌別分岐 12:10 雷電山 13:50 雷電・目国内分岐 14:00 岩内岳 15:05 六合目（旧リフト終点） 16:00 第２登山口 | | 食事 | 軽食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 上着(1), シャツ(1), ズボン(1), 靴下(1), グローブ(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(2L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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