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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10：00中宮祠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 二荒山神社入口 - 10:20 四合目 - 12:50 男体山 - 13:50 五合目 - 14:30 志津避難小屋 - 14:40 志津乗越 - 15:20 林道分岐 - 16:00 梵字飯場跡 - 16:30 1411m地点 - 16:45 三本松 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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