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| 山行目的 | 日帰りハイク | | 集合場所・時間 | 9:00から9:15に寺田小屋山登山口(森林ゲート)駐車場集合 | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート09:30 → 10:00黒谷林道終点10:08 → 12:00白草山12:30 → 13:00箱岩山13:15→ 14:00黒谷林道終点14:00 → 15:00林道ゲート → 15:02ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 場合により、白草山のみのピストン | | 注意箇所・注意点 | 全体的に危険箇所は少ない
北斜面(谷道)注意 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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