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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 黒橋の駐車帯 | 行動予定
（自由記述） | 黒川橋駐車帯 08:00 - 11:20 喜茂別岳 12:00 - 13:30 小喜茂別岳 12:40 - 14:00 黒川橋駐車帯
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 雪庇に注意 | | 食事 | パスタ、バナナ、スポドリ | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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