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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 熊野神社前よりバス | 行動予定
（自由記述） | 清滝 09:40 → 11:10 五合目 → 11:40 水尾わかれ → 12:00 総門 → 12:20 愛宕山12:50 → 13:05 総門 → 13:20 水尾わかれ → 13:40 五合目 → 14:50 清滝 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 雨天延期 | | 注意箇所・注意点 | 台風21号の影響で倒木に注意 | | 食事 | 昼食、行動食 | | その他 | 帰りバスは1時間に一本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子，フリース，山シャツ，雨具，ズボン，ソックス，靴，靴紐予備，ザック，ザックカバー，飲料1.5リットル，ストーブ・コンロ，カロリーメイト，クッカー，ヘッドランプ，日焼け止め，時計，地図，コンパス，ナイフ，筆記用具，携帯電話，ロールペーパー，保険証 |
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