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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 10:30 二口温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 二口温泉 - 12:10 五合目 - 13:41 大東岳 - 15:11 樋の沢出合（泊）
06:00 樋の沢出合 - 07:00 小東峠 - 08:40 南面白山 - 10:11 面白山高原駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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