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| 山行目的 | 岩トレ＆アイゼントレ | | 集合場所・時間 | ※河原から直接、同乗して行きませう。 | 行動予定
（自由記述） | 9時頃：広沢寺温泉駐車場 - 10時頃：弁天岩にて岩トレ：15時頃 - 広沢寺温泉駐車場 | | 注意箇所・注意点 | ※登り始め、下り始めの、確認！確認！確認！ | | 食事 | ※各自：岩場周辺はガス使用禁止。火を使わない行動食を。 | | その他 | ※車：小野車に全員乗って、河原から広沢寺温泉へ移動。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, サブザック, 行動食, 水筒（保温性）, トポ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, （以降：アイゼントレ用品：アイゼン, ピッケル, グローブ, アウター手袋, 冬靴） | | 共同装備品 | ロープシングル（60m）岳, ダブル×2（60m）小町, カム（小町, 岳）, ナッツ（岳）, ナッツキー（岳） |
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