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| 集合場所・時間 | 90番ポスト前 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 行者還岳登山口（90番ポスト） - 08:15 1455m地点 08:25 - 09:10 天川辻 - 09:51 行者還岳 10:21 - 11:46 七曜岳 12:16 - 13:46 天川辻 - 14:31 1455m地点 - 15:07 行者還岳登山口（90番ポスト） | | 緊急時の対応・ルート | 状況により行者還岳ピストン | | その他 | 時間があれば奥駈道で行者還トンネル西口の方へ下ります |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, グローブ, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, GPS, モバイルバッテリー |
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