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| 山行目的 | 美ヶ原トレッキング | | 集合場所・時間 | 08:00 三城 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三城 - 08:36 広小場 - 09:57 下降地点 - 10:33 王ヶ頭 - 11:54 美ヶ原少年の家 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。山小屋に避難。 | | 食事 | 行動食、昼食持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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