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| 集合場所・時間 | 神角八幡宮 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:59 - 09:00 神角八幡宮 09:01 - 10:31 福谷ルート分岐 - 10:52 十種ヶ峰 11:22 - 12:20 神角八幡宮 - 12:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 家族 | | その他 | 願成就（がんじょうじゅ）温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN）, エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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