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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 09:20 横田代 - 10:10 アヤメ平 - 10:51 土場 - 12:01 竜宮十字路 - 12:31 ヨッピ吊橋 - 13:21 牛首分岐 - 14:06 山ノ鼻 - 15:26 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 鳩待峠に戻る | | 食事 | 昼：弁当 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ポロシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 着替え, 雨具, 帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, 熊鈴, ガスカートリッジ, コンロ |
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