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| 山行目的 | 札幌岳 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 冷水登山口 - 08:00 林道横断 - 08:50 冷水小屋 09:20 - 10:50 札幌岳 11:50 - 13:00 冷水小屋 - 13:40 林道横断 - 14:20 冷水登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 無 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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