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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 髻山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:35 - 10:10 髻山城 10:11 - 10:12 髻山 10:14 - 10:17 髻山城 10:21 - 10:23 髻山 - 10:44 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アマチュア無線144/430, テルモス900ml, 熊鈴, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 笛, 計画書, 日焼け止め, マイナンバーカード, スマホ, 時計, サングラス |
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