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| 山行目的 | リハビリ山行 | | 集合場所・時間 | 6:30池田町役場 | | 行動予定 | 白谷登山口 07:30 - 08:37 白谷本流コース - 11:29 横山岳 - 11:55 横山岳東峰 - 12:36 金居原コース・東尾根コース出合 - 13:40 東尾根コース登山口 - 13:48 夜這いの水 - 14:38 白谷登山口
| 行動予定
（自由記述） | 池田町役場集合6:30 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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