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| 山行目的 | 紅葉狩り、トロリーバス | | 集合場所・時間 | 08:00 黒部ダム | 行動予定
（自由記述） | 08:00 黒部ダム - 08:20 1290m地点 - 09:00 水場 09:20 - 11:00 別山谷出合 - 11:20 1030m地点 - 12:40 吊橋 13:00 - 14:00 960m地点 - 15:00 東谷吊橋 15:20 - 15:35 仙人谷ダム - 16:25 阿曽原温泉（1泊）
05:00 阿曽原温泉 - 06:50 936m地点 - 07:05 水場 07:25 - 08:05 922m地点 - 08:45 トンネル 09:05 - 10:35 欅平 - 10:55 欅平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、黒部へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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