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| 行動予定 | 扇沢 05:30 - 06:50 大沢小屋 - 08:37 ノド - 10:11 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 11:23 蓮華岳 - 12:23 大沢小屋 - 13:18 扇沢
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, ヘルメット, 帽子, グローブ, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, 板, シール, アイゼン | | 共同装備品 | ツェルト |
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