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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 高峰温泉 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 高峰温泉 - 10:00 水ノ塔山 10:10 - 10:55 篭ノ登山 11:05 - 11:35 西篭ノ登山 12:05 - 12:35 篭ノ登山 - 13:10 兎平 13:20 - 14:20 高峰温泉 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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