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| 集合場所・時間 | 都内ピックアップ6時ごろ
車で移動 | | 行動予定 | 天神平駅 09:00 - 10:18 熊穴沢避難小屋 - 11:18 天狗の留まり場 - 12:27 肩ノ小屋 12:47 - 13:03 トマノ耳 - 13:21 オキノ耳 - 13:38 トマノ耳 - 14:22 天狗の留まり場 - 14:55 熊穴沢避難小屋 - 15:55 天神平駅
| 行動予定
（自由記述） | 谷川岳登山
土合山の家宿泊（11300円 二食付き）
一の倉沢を見に散策
（天候を見て逆となる可能性あり） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料水(1.5L程度）, 昼ご飯・行動食・非常食, 防寒具（フリース・長袖シャツなど）, 日除け帽子, 手袋, タオル, 雨具（上下セパレートタイプ）、折りたたみ傘など, ザックカバー, 登山靴(スニーカー・サンダルは不可）, ヘッドライト（替え電池）, 保険証、財布など, スマートフォン（モバイルバッテリーと充電ケーブル）, ファーストエイドキット（常備薬・日焼け止め・虫除けなど） | | 共同装備品 | （以下任意持参物）, ハイキングシートなど, ストック, スパッツ, サングラス, 温泉セット（着替え）, カメラ類 |
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