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| 山行目的 | 天狗岳に登る | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | 渋ノ湯６・００ー黒百合ヒュッテー中山峠ー東天狗ー天狗岳ー中山峠ー黒百合ヒュッテー渋ノ湯下山１５・００予定 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候が予想される場合前日の１９時までに連絡します | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策はしっかりと
中山峠から東天狗まで雪庇が大きく発達してる可能性があり。踏み抜き注意。写真撮影や休憩時に注意すること | | 食事 | 行動食各自 火を使用しないすぐに食べれる物
非常食２食 | | 計画書の提出先・場所 | 渋ノ湯にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
予備電池 |
ヘッドライト |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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グローブ |
２ |
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アイゼン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ピッツケル |
１ |
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目出し帽 |
１ |
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行動食＆非常食 |
２ |
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サーモス |
１ |
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地形図&コンパス |
１ |
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予備電池 |
１ |
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ストック |
１ |
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メット |
１ |
推奨 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ジェット |
１ |
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ガス缶 |
１ |
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スコップ |
１ |
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ツェルト |
１ |
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