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| 行動予定 | アルプス平駅 08:50 - 09:23 地蔵の頭 - 11:06 中遠見山 11:36 - 12:19 大遠見山 12:49 - 13:24 中遠見山 13:34 - 14:42 地蔵の頭 - 15:01 アルプス平駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 非常食, 地図（地形図）, 計画書, ファーストエイドキット, カメラ |
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