| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 東海北陸道 河合PA下り | 行動予定
（自由記述） | 3月9日 6：00河合PA−とうぞう谷・はげくら谷出合い8：30ーはげくら谷1000ｍ 9：000-栗が岳12:00−はげくら谷13:00ー河合PA15:00 | | 緊急時の対応・ルート | 雪の安定が悪ければ山頂からの沢の滑走はやめ登ってきた尾根を滑って帰る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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水（?） |
2 |
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スコップ |
1 |
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プローブ |
1 |
3.5ｍ |
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ピーコン |
1 |
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グローブ代え |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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