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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 水辺の公園 5:00 | | 行動予定 | 千畳敷 10:00 - 10:40 極楽平 - 14:40 極楽平 - 15:05 千畳敷
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 今年は雪が少ないので滑走ルート注意 | | 食事 | 行動食各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板, シール |
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