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| 行動予定 | 1日目
室堂 09:30 - 09:40 室堂山荘 - 10:33 展望台 - 11:04 室堂山荘 - 11:12 室堂 - 11:22 みくりが池 - 11:42 雷鳥荘 - 11:58 雷鳥沢野営場 - 12:02 雷鳥沢 - 12:32 新室堂乗越 - 12:50 雷鳥沢 - 12:54 雷鳥沢野営場 - 13:21 雷鳥荘 （1泊）
2日目
雷鳥荘 08:00 - 08:36 室堂山荘 - 09:37 一の越 - 10:41 雄山 - 12:41 一の越 - 13:41 東一ノ越 - 15:22 黒部平
| 行動予定
（自由記述） | 周辺の状況によりルート変更する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, ヘルメット, 帽子, グローブ, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, 板, シール, スキーアイゼン | | 共同装備品 | ツェルト |
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