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| 行動予定 | 赤城山 おのこ駐車場 10:00 - 10:14 黒檜山登山口駐車場 - 10:20 黒檜山登山口 - 12:03 黒檜山 - 12:06 展望地 - 12:10 黒檜山 - 12:56 駒ケ岳 - 13:37 鳥居峠 - 13:56 覚満淵入口 - 14:00 大洞 - 14:05 赤城山 おのこ駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 帰りのバスは13:42か16:42のみ（１時間） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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