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| 山行目的 | コブシ嶺へ尾鷲道から | | 集合場所・時間 | 7：00橡山林道ゲート前 | 行動予定
（自由記述） | 7：00橡山林道ゲート前-地蔵峠-又口辻-神明水-新木組峠-木組峠-コブシ嶺-木組峠-光山登山口-地蔵峠-15：00橡山林道ゲート前 | | 食事 | 昼食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, コンロ |
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