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| 集合場所・時間 | 6:30 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 みどり池入口 - 08:42 2047m地点 08:52 - 09:51 本沢温泉 10:11 - 11:02 夏沢峠 11:12 - 11:38 箕冠山（1泊）
07:00 箕冠山 - 07:17 根石岳 07:27 - 07:39 2549m地点 - 08:01 東天狗 08:21 - 09:03 中山峠 - 09:20 2457m地点 - 09:33 中山 09:43 - 10:34 高見石小屋 11:04 - 11:25 白駒荘 11:45 - 12:06 2159m地点 - 12:57 ニュウ 13:07 - 13:41 2178m地点 - 15:15 みどり池入口 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目は天候や体調により中山、白駒池、にゅうはスキップ（ショートカット）することを検討。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警にメールで提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(3L/日), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(適量), 替え衣類(2), ダウン(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 行動食(3.5日分), 時計(1), 非常食(1), ツエルト(1), エマージェンシシート(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), ポリタンク(1) |
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