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| 集合場所・時間 | 蛍池7時 草津PA8時 登山口付近駐車場9時 | 行動予定
（自由記述） | 裏道登山口 9:20 - 9:35 日向小屋 - 10:10 藤内小屋 10:20 - 10:35 ウサギの耳 - 10:45 1壁 - 11:00 セリ岩 - 11:10 2壁 - 11:25 ハート石ポイント - 11:35 アブミポイント - 11:40 ラストクラック - 11:55 中道7合目 - 12:20 9合目展望台 - 12:45 見晴台 - 12:50 朝日台 13:20 - 13:45 望湖台 - 13:50 御在所山 - 14:10 国見峠 - 14:40 藤内壁出合 - 15:00 藤内小屋 - 15:20 日向小屋 - 15:30 裏道登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 山頂までは引き返しもあり
| | 食事 | 山頂レストラン | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ＆コンパス | | その他 | 帰りに温泉？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ヘルメット, ハーネス | | 共同装備品 | 発煙筒, カラビナ, スリング, ロープ |
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