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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 清流面河駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 清流面河駐車場-鉄砲石川入渓地点-縦走路-二ノ森-面河分岐-石鎚山-仁淀川源流-愛大小屋-登山口-渓泉亭―清流面河駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 二俣まで同ルート下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動着, 沢靴, 靴下, グローブ, 帽子, 防寒着, 雨具, ザック, 行動食, 水筒, ハーネス, セルフビレイランヤード, 確保器, プルージックコード, アルパインヌンチャク, 環付きカラビナ, カラビナ, ハンマー, ナッツキー, ヘルメット, ハーネス, 笛, ヘッドライト, 地形図, コンパス, 貴重品, 着替え, 予備電池, 携帯 | | 共同装備品 | ロープ50ｍ, カム小, 120.180スリング, ハーケン数枚 |
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