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| 山行目的 | お花見 | | 集合場所・時間 | 6:44沼袋6:48鷺ノ宮6:50-7:05小平7:07-7:28拝島7:35-7:57武蔵五日市8:20-8:50上養沢(西東京バス） | 行動予定
（自由記述） | 9:20上養沢-11:00日の出山11:30-12:30三室山-13:30梅の公園-15:00日向和田駅
15:12日向和田-15:21青梅15:33−16:24中野 | | 計画書の提出先・場所 | 武蔵五日市駅登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
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