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| 山行目的 | 日本百名山制覇 第１回目 | | 集合場所・時間 | 22：00池田 | 行動予定
（自由記述） | 7：00田の原-8：15金剛童子-9：45王滝頂上-10：15剣ケ峰11：00-11：50二ノ池-12：30黒沢十字路-13：00王滝頂上-14：30田の原 | | 食事 | 各自昼食用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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