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| 山行目的 | 山歩 | | 集合場所・時間 | イン谷口 | 行動予定
（自由記述） | 暮雪山多目的保安林駐車場 07:19 - 07:28 大山口 - 07:53 青ガレ - 08:20 金糞峠 08:21 - 08:24 金糞峠西側下の分岐 - 08:34 上林新道四辻 - 09:01 中峠 09:02 - 09:06 ワサビ平 09:11 - 09:20 ワサビ峠 - 09:27 西南稜1120ｍ地点 - 10:06 武奈ヶ岳 - 10:16 コヤマノ分岐 - 10:37 イブルキノコバ - 10:50 八雲ヶ原 - 11:00 RP八雲１ - 11:12 金糞峠西側下の分岐 11:13 - 11:18 金糞峠 - 11:37 青ガレ 11:39 - 12:07 大山口 12:08 - 12:15 暮雪山多目的保安林駐車場 - 12:15 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食各自、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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