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| 山行目的 | 小豆島の山を楽しむ | | 行動予定 | 浄源坊のウバメガシ 09:00 - 09:12 皇踏山登山口 - 10:32 皇踏山 - 11:42 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 藪漕ぎがありかも・・・？ | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ、山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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