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| 集合場所・時間 | 08:00 みくりが池温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 みくりが池温泉 - 08:13 室堂平 - 08:43 祓堂 - 09:03 一ノ越 - 10:03 雄山 - 10:23 大汝山 - 10:38 富士ノ折立 - 11:03 2855m地点 - 11:53 2785m地点 - 12:08 別山 - 12:18 2819m地点 - 12:38 別山乗越 - 13:48 雷鳥平 - 14:28 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:48 みくりが池温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, サングラス, ストック, わかん | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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