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| 山行目的 | 朝活・山スキー | | 集合場所・時間 | 望岳台 5:30 | 行動予定
（自由記述） | 望岳台 05:30 - 06:30 十勝岳避難小屋 06:40 - 08:00 前十勝 08:15 - 09:00 十勝岳避難小屋 - 09:30 望岳台
| | 注意箇所・注意点 | 望岳台〜避難小屋の間はアプローチシューズ使用 | | 食事 | 行動食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板, アプローチシューズ |
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