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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平山登山口 8:30 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 10:03 冷涼ノ滝 10:19 - 10:43 第一雪渓 - 11:30 第二雪渓 - 12:20 平山 12:45 - 15:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返すのみ | | 食事 | 軽食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板, アプローチシューズ |
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