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| 山行目的 | 散策 | | 集合場所・時間 | 中の湯バス停 ９：００ | 行動予定
（自由記述） | ９：００ 中の湯
１１：００ 河童橋
１２：００ 明神池
１３：００ 河童橋
１５：００ 中の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。時間が不足のばあいは明神池まで行かない。 | | 注意箇所・注意点 | 凍結注意。 | | 計画書の提出先・場所 | 中の湯バス停付近のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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