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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 07:00 有明温泉
もしくは
小牧IC近くAM4:00集合・出発
| 行動予定
（自由記述） | 07:00 有明温泉 - 11:02 2261m地点 - 11:22 有明山南岳 - 11:42 2261m地点 - 14:42 有明温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 | | 注意箇所・注意点 | 急登あり 登山道は荒れ模様 | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（予定） | | その他 | 暴風・防寒対策を |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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