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| 集合場所・時間 | 切越峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 切越峠 9：15 ‐ 10：15 ダナのシャクナゲ群生地 10：25 ‐ 11：10
二つ森山 12：10 - 12：35 薬研洞の大ナラ 12：45 - 13：55 切越峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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