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| 集合場所・時間 | 瑞牆山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 瑞牆山荘7:00−8:00富士見平小屋−10:00瑞牆山10:30−12:00富士見平小屋−13:00瑞牆山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 往路折返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
30L |
ストック |
1 |
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ピッケル |
1 |
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アイゼン |
1 |
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水筒 |
2 |
0.5L（保温）＋1L |
ヘッドランプ |
1 |
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ストーブ |
1 |
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カートリッジ |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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カトラリー |
1 |
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ナイフ |
1 |
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食糧 |
2 |
昼食＋予備1食分 |
携行食 |
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オーバーグローブ |
1 |
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タオル |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
コンパス |
1 |
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GPS |
1 |
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予備電池 |
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単3・単4 各2 |
ツェルト |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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健康保険証／運転免許証 |
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