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| 山行目的 | 車山と蝶々深山を滑る | | 集合場所・時間 | 前日宿泊 | 行動予定
（自由記述） | 車山肩ー車山ー北西斜面ー蝶々深山ー車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良時は中止・計画縮小 | | 注意箇所・注意点 | 北斜面はできるだけ西側を滑走・ブッシュ注意 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警にメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
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ゾンデ |
１ |
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ビーコン |
１ |
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アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ジェットボイル |
１ |
ガス |
ヘッドランプ |
１ |
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メット |
１ |
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ストック |
１ |
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ツェルト |
１ |
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スコップ |
１ |
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地形図 |
１ |
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行動食 |
１ |
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非常食 |
３ |
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コンパス・高度計 |
１ |
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サーモス |
１ |
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